Askep Plasenta Previa

ASUHAN KEPERAWATAN

PLASENTA PREVIA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Implantasi plasenta normalnya terletak di bagian fundus (bagian puncak atau atas rahim). Bisa agak ke kiri atau ke kanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas ke bagian bawah apalagi menutupi jalan lahir. Patahan jalan lahir ini adalah ostium uteri internum, sedangkan dari luar dari arah vagina disebut ostium uteri eksternum.

Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester ketiga.

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.

Secara sederhana, rahim berbentuk segitiga terbalik, atau bisa juga dibayangkan seperti daun waru (clover) terbalik dengan tangkai di bawah. Bagian "tangkai" ini berbentuk seperti tabung atau corong (dikenal sebagai leher rahim) dengan ujung terbuka (dikenal sebagai mulut rahim).

Normalnya plasenta terletak di bagian fundus (bagian puncak/atas rahim), bisa agak ke kiri atau ke kanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas ke bagian bawah apalagi menutupi jalan lahir.

Patokan jalan lahir ini adalah ostium uteri internum (disingkat OUI, yaitu mulut rahim bila dilihat dari bagian dalam rahim). Kalau dilihat dari luar - dari arah vagina - disebut ostium uteri eksterum. Plasenta atau ari-ari terdiri dari vili-vili dan kotiledon yang berfungsi untuk jalan makanan dan oksigen bagi janin. Makanan akan diantar melalui peredaran darah yang sebelumnya disaring terlebih dahulu melalui plasenta. Plasenta juga menyaring racun maupun obat-obatan yang membahayakan janin. Pada usia kehamilan awal, lokasi plasenta berada pada bagian bawah rahim, dekat dengan jalan lahir, tetapi seiring dengan perkembangan janin dan pembesaran rahim maka plasenta bergeser ke atas sehingga menempati lokasi pada korpus atau fundus (bagian atas) rahim pada triwulan ketiga. Pada plasenta previa, plasenta berada pada lokasi yang tidak seharusnya yaitu di segmen rahim bagian bawah atau dekat dengan jalan lahir meskipun perkembangan janin sudah memasuki triwulan ketiga. Plasenta previa terjadi pada 1 dari 200 kehamilan dan merupakan penyebab kematian tertinggi janin akibat kelahiran preterm (sebelum waktunya). Selain itu kejadian anomali kongenital (kelainan bawaan di dalam rahim) meningkat sebanyak 2,5 kali lebih tinggi pada plasenta previa.

1.2 Tujuan

1.    Mengetahui Pengertian Plasenta Previa

2.    Mengetahui Klasifikasi Plasenta Previa

3.    Mengetahui Faktor Risiko Terjadinya Plasenta Previa

4.    Mengetahui Patofisiologi Plasenta Previa

5.    Mengetahui Tanda dan Gejala Plasenta Previa

6.    Mengetahui Komplikasi Yang Terjadi pada Plasenta Previa

7.    Mengetahui Pemeriksaan Diagnostik pada Plasenta Previa

8.    Mengetahui  Penatalaksanaan pada Gangguan Kehamilan Plasenta Previa

9.    Mengetahui Penatalaksanaan /Terapi Spesifik pada Gangguan Kehamilan Plasenta Previa

10.  Mengetahui Cara Menyelesaikan Persalinan dengan Plasenta Previa

11.  Mengetahui Asuhan Keerawatan pada Gangguan Kehamilan Plasenta Previa

1.3 Rumusan Masalah

1.    Apa Pengertian Plasenta Previa?

2.    Bagaimana Klasifikasi Plasenta Previa?

3.    Apa Faktor Risiko Terjadinya Plasenta Previa?

4.    Bagaimana Patofisiologi Plasenta Previa?

5.    Apa Tanda dan Gejala Plasenta Previa?

6.    Apa Komplikasi yang Terjadi pada Plasenta Previa?

7.    Apa Pemeriksaan Diagnostik pada Plasenta Previa?

8.    Bagaimana Penatalaksanaan pada Gangguan Kehamilan Plasenta Previa?

9.    Bagaimana Penatalaksanaan /Terapi Spesifik pada Gangguan Kehamilan Plasenta Previa?

10.Bagaiman Cara Menyelesaikan Persalinan dengan Plasenta Previa ?

11. Bagaimana Konsep Asuhan Keperawatan pada Gangguan Kehamilan Plasenta Previa?

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Plasenta Previa

                    Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae = di depan ; vias = jalan).Jadi yang dimaksud ialah plasenta yang implantasinya tidak normal, rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. (Obstetri Patologi;UNPAD)

                    Plasenta previa adalah posisi plasenta yang berada di segmen posterior maupun anterior, sehingga perkembangan plasenta yang sempurna menutupi os serviks (Helen Varney,jan M. Krebs,carolyn L.Gregor;2006)

                  Placenta-previa artinya "plasenta di depan" (previa=depan). Artinya, plasenta berada lebih "depan" daripada janin yang hendak keluar. Angka kejadiannya sekitar 3-6 dari 1000 kehamilan.

                  Dari beberapa pendapat ahli di atas dapat disimpulkan bahwa plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir.

2.2. Klasifikasi Plasenta Previa

Placenta previa dibagi atas 5:

1.      Placenta previa totalis, bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir. Pada posisi ini, jelas tidak mungkin bayi dilahirkan per-vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat.

2. Placenta previa partialis, bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada posisi inipun risiko perdarahan masih besar, dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui per-vaginam.
3. Placenta previa marginalis, bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir. Bisa dilahirkan per-vaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar.
4. Low-lying placenta (plasenta letak rendah, lateralis placenta atau kadang disebut juga dangerous placenta), posisi plasenta beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir. Risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan per-vaginam dengan aman, asal hat-hati.
5. Plasenta Previa Lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta.

2.3 Faktor risiko terjadinya plasenta previa

Ada beberapa faktor terjadinya plasenta previa yaitu:

1.      Peningkatan usia ibu (>35 tahun)

Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun . Pada grandemultipara yang berumur lebih dari 30 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dari grandemultipara yang berumur kurang dari 25 tahun.

2.      Multiparitas

Penelitian dari Babinszki dkk melaporkan bahwa kejadian plasenta previa 2,2% lebih tinggi pada wanita yang sudah memiliki anak 5 atau lebih dibandingkan mereka yang memiliki anak lebih sedikit.

3.      Tindakan kebidanan

Riwayat kuretase setelah abortus

4.      Operasi Caesar

Melahirkan dengan operasi caesar mengakibatkan parut di dalam rahim. Kejadian meningkat pada wanita yang sudah melakukan 2 kali atau lebih operasi Caesar.

5.      Merokok

William dkk menemukan risiko relatif kejadian plasenta previa meningkat 2-4 kali pada wanita yang merokok. Hal tersebut terjadi karena karbondioksida yang terhisap mampu menyebabkan hipertrofi (pembesaran) dari plasenta serta menyebabkan peradangan dan berkurangnya vaskularisasi (pendarahan) plasenta sehingga mempengaruhi  perkembangan dari plasenta.

6.    Riwayat plasenta previa sebelumnya.

7.    Riwayat aborsi.

8.    Kehamilan ganda.

9.   Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim, sehingga mempersempit permukaan bagi     penempatan plasenta.

10.  Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari indung telur setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis.

11.  Adanya trauma selama kehamilan.

12.  Sosial ekonomi rendah/gizi buruk, patofisiologi dimulai dari usia kehamilan 30 minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis.

 2.4  Patofisiologi

Perdarahan anter partum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat sekmen uterus telah terbentuk dan mulai melebar dan menipis. Umumnya terjadi pada trimester ke tiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran sekmen bawah uterus dan pembukaan servik menyababkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tak dapat dihindarkan karena adanya ketidakmampuan selaput otot segmen bawah uterus untuk  berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.

2.5 Tanda dan Gejala

Perdarahan adalah gejala primer dari placenta previa dan terjadi pada mayoritas (70%-80%) dari wanita-wanita dengan kondisi ini. Perdarahan vagina setelah minggu ke 20 kehamilan adalah karakteristik dari plasenta previa. Biasanya perdarahan tidak menyakitkan, namun ia dapat dihubungkan dengan kontraksi-kontraksi kandungan dan nyeri perut. Perdarahan mungkin mencakup dalam keparahan dari ringan sampai parah.

Pemeriksaan ultrasound digunakan untuk menegakan diagnosis dari placenta previa. Evaluasi ultrasound transabdominal (menggunakan probe pada dinding perut) atau transvaginal (dengan probe yang dimasukan kedalam vagina namun jauh dari mulut serviks) mungkin dilakukan, tergantung pada lokasi dari placenta. Adakalanya kedua tipe-tipe dari pemeriksaan ultrasound adalah perlu. Adalah penting bahwa pemeriksaan ultrasound dilakukan sebelum pemeriksaan fisik dari pelvis pada wanita-wanita dengan placenta previa yang dicurigai, karena pemeriksaan fisik pelvic mungkin menjurus pada perdarahan yang lebih jauh.

Gejala paling khas dari plasenta previa adalah perdarahan pervaginam (yang keluar melalui vagina) tanpa nyeri yang pada umumnya terjadi pada akhir triwulan kedua. Ibu dengan plasenta previa pada umumnya asimptomatik (tidak memiliki gejala) sampai terjadi perdarahan pervaginam. Biasanya perdarahan tersebut tidak terlalu banyak dan berwarna merah segar. Pada umumnya perdarahan pertama terjadi tanpa faktor pencetus, meskipun latihan fisik dan hubungan seksual dapat menjadi faktor pencetus. Perdarahan terjadi karena pembesaran dari rahim sehingga menyebabkan robeknya perlekatan dari plasenta dengan dinding rahim. Koagulapati jarang terjadi pada plasenta previa. Jika didapatkan kecurigaan terjadinya plasenta previa pada ibu hamil, maka pemeriksaan Vaginal Tousche (pemeriksaaan dalam vagina) oleh dokter tidak boleh dilakukan kecuali di meja operasi mengingat risiko perdarahan hebat yang mungkin terjadi.

2.5.1 Gejala Utama

Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang berwarna merah segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri.

2.5.2  Gejala Klinik

1.  Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga.

2.  Pasien yang datang dengan perdarahan karena plasenta previa tidak mengeluh adanya rasa sakit.

3.  Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang.

4.  Bagian terbanyak janin biasanya belum masuk pintu atas panggul dan tidak jarang terjadi letak janin (letak lintang atau letak sungsang)

5.   Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus, janinnya masih hidup.

2.6 Komplikasi

a.       Plasenta abruptio. Pemisahan plasenta dari dinding rahim

b.      Perdarahan sebelum atau selama melahirkan yang dapat menyebabkan histerektomi (operasi pengangkatan rahim).

c.       Plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta

d.      Prematur atau kelahiran bayi sebelum waktunya (< 37 minggu)

e.       Kecacatan pada bayi

2.7      Pemeriksaan diagnostik

a.       Pemeriksaan darah : hemoglobin, hematokrit

b.      Pemeriksaan ultra sonografi, dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium

c.      Pemeriksaan inspekkulo secara hati-hati dan benar, dapat menentukan sumber  perdarahan dari karnalis servisis atau sumber lain (servisitis, polip,keganasan, laserasi/troma)

2.8      Penatalaksanaan

a.       Penatalaksanaan Medis

        Episode pendarahan signifikan yang pertama biasanya terjadi di rumah pasien, dan biasanya tidak berat. Pasien harus dirawat di rumah sakit dan tidak dilakukan pemeriksaan vagina, karena akan mencetuskan perdarahan yang sangat berat. Di rumah sakit TTV pasien diperiksa, dinilai jumlah darah yang keluar, dan dilakukan close match. Kehilangan darah yang banyak memerlukan transfusi. Dilakukan palpasi abdomen untuk menentukan umur kehamilan janin, presentasi,dan posisinya.

       Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan segara setelah masuk, untuk mengkonfirmasi diagnosis. Penatalaksanaan selajutnya tergantung pada perdarahan dan umur kehamilan janin. Dalam kasus perdarahan hebat, diperlukan tindakan darurat untuk melahirkan bayi (dan plasenta) tanpa memperhitungkan umur kehamilan janin. Jika perdarahan tidak hebat, perawatan kehamilan dapat dibenarkan jika umur kehamilan janin kurang dari 36 minggu. Karena perdarahan ini cenderung berulang, ibu harus tetap dirawat di RS. Episode perdarahan berat mungkin mengharuskan pengeluaran janin darurat, namum pada kebanyakan kasus kehamilan dapat dilanjutkan hingga 36 minggu ; kemudian pilihan melahirkan bergantung pada apakah derajat plasenta previanya minor atau mayor. Wanita yang memiliki derajat plasenta previa minor dapat memilih menunggu kelahiran sampai term atau dengan induksi persalinan, asalkan kondisinya sesuai. Plasenta previa derajat mayor ditangani dengan seksio seksarae pada waktu yang ditentukan oleh pasien atau dokter, meskipun biasanya dilakukan sebelum tanggal yang disepakati, karena perdarahan berat dapat terjadi setiap saat

b.      Penatalaksanaan keperawatan

       Sebelum dirujuk anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan  menghadap ke kiri, tidak melakukan senggama, menghidari peningkatan tekanan rongga perut (misal batuk, mengedan karena sulit buang air besar). Pasang infus NaCl fisiologis. Bila tidak memungkinkan, beri cairan peroral, pantau tekanan darah dan frekuensi nadi pasien secara teratur tiap 15 menit untuk mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat perdarahan. Pantau pula BJJ dan pergerakan janin. Bila terjadi renjatan, segera lakukan resusitasi cairan dan transfusi darah bila tidak teratasi, upaya penyelamatan optimal, bila teratasi, perhatikan usia kehamilan. Penanganan di RS dilakukan berdasarkan usia kehamilan. Bila terdapat renjatan, usia gestasi kurang dari 37 minggu, taksiran Berat Janin kurang dari 2500g, maka :

·      Bila perdarahan sedikit, rawat sampai usia kehamilan 37 minggu,lalu lakukan  mobilisasi bertahap, beri kortikosteroid 12 mg IV/hari selama 3hari.

·      Bila perdarahan berulang, lakukan PDMO kolaborasi (Pemeriksaan Dalam Di atas Meja Operasi), bila ada kontraksi tangani seperti kehamilan preterm. Bila tidak ada renjatan usia gestaji 37 minggu atau lebih, taksiran berat janin 2500g atau lebih lakukan PDMO, bila ternyata plasenta previa lakukan persalinan perabdominam, bila bukan usahakan partus pervaginam.

2.9 Penatalaksanaan /Terapi Spesifik

a. Terapi ekspektatif

 Tujuan terapi ekspektatif adalah supaya janin tidak terlahir prematur, pasien dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melaui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilaksanakan secara ketat dan baik. Syarat pemberian terapi ekspektatif :

a.       Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.

b.      Belum ada tanda-tanda in partu.

c.       Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal)

d.      Janin masih hidup.

·      Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis.

·      Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi placenta, usia kehamilan,  profil biofisik, letak, dan presentasi janin.

·      Berikan tokolitik bila ada kontriksi :

1.      MgSO4 4 gr IV dosis awal dilanjutkan 4 gr tiap 6 jam

2.      Nifedipin 3 x 20 mg/hari

3.      Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin

·  Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari test amniosentesis.

·  Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu placenta masih berada di sekitar ostinum uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat.

·  Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 mingu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai RS lebih dari 2 jam) dengan pesan segera kembali ke RS apabila terjadi perdarahan ulang.

b.   Terapi aktif (tindakan segera)

·      Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak   harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin.

·      Untuk diagnosis placenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDOM jika :

·      Infus / tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap

·      Kehamilan ≥ 37 minggu (BB ≥ 2500 gram) dan in partu

·      Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor (misal : anensefali)

·      Perdarahan dengan bagian terbawah jsnin telah jauh melewati PAP (2/5 atau 3/5

pada palpasi luar)

2.10  Cara menyelesaikan persalinan dengan placenta previa adalah :

       1. Seksio Cesaria (SC)

          Prinsip utama dalam melakukan SC adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan hidup tindakan ini tetap dilakukan.

          Tujuan SC antara lain :

a.  Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan

b.  Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada cervik uteri, jika janin dilahirkan pervaginam

·      Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga cervik uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi placenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri.

·      Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu

·      Lakukan perawatan lanjut pascabedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan keseimbangan cairan dan elektrolit.

2.  Melahirkan pervaginam

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada placenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut :

§   Amniotomi dan akselerasi Umumnya dilakukan pada placenta previa lateralis / marginalis dengan pembukaan > 3cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, placent akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah akselerasi dengan infus oksitosin.

§   Versi Braxton Hicks Tujuan melakukan versi Braxton Hicks adalah mengadakan tamponade placenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.

§  Traksi dengan Cunam Willet Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian diberi beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan placentadan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif.

BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

 a.  Pengumpulan data

  1)      Anamnesa

a)      Identitas klien: data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat,  medicalrecord dll.

b)     Keluhan utama : gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu/trimester III.

·      Sifat perdarahan; tanpa sebab, tanpa nyeri, berulang

·      Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek; terbentuknya SBR, terbukanya osteum/ manspulasi intravaginal/rectal.

·      Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan pembuluh darah dan placenta.

c)        Inspeksi

·      Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit.

·      Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia.

d)     Palpasi abdomen

·      Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah.

·      Sering dijumpai kesalahan letak 

·      Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya  kepala masih goyang/floating

   2)    Riwayat Kesehatan

a)      Riwayat Obstetri

Memberikan imformasi yang penting mengenai kehamilan sebelumnya agar  perawat dapat menentukan kemungkinan masalah pada kehamilan sekarang. Riwayat obstetri meliputi:

·      Gravida, para abortus, dan anak hidup (GPAH)       

·      Berat badan bayi waktu lahir dan usia gestasi

·      Pengalaman persalinan, jenis persalinan, tempat persalinan, dan penolong persalinan

·      Jenis anetesi dan kesulitan persalinan

·      Komplikasi maternal seperti diabetes, hipertensi, infeksi, dan perdarahan.

·      Komplikasi pada bayi

·      Rencana menyusui bayi

b)      Riwayat mensturasi

        Riwayat yang lengkap di perlukan untuk menetukan taksiran persalinan(TP). TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Untuk menentukan TP berdasarkan HPHt dapat digunakan rumus naegle, yaitu hari ditambah tujuh, bulan dikurangi tiga, tahun disesuaikan.

c)      Riwayat Kontrasepsi

Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu, ataukeduanya. Riwayat kontrasepsi yang lengkap harus didapatkan pada saat kunjungan pertama. Penggunaan kontrasepsi oral sebelum kelahiran dan berlanjut pada kehamilan yang tidak diketahui dapat berakibat buruk pada pembentukan organ seksual pada janin.

d)     Riwayat penyakit dan operasi:

               Kondisi kronis seperti dibetes melitus, hipertensi, dan penyakit ginjal bisa berefek buruk pada kehamilan. Oleh karena itu, adanya riwayat infeksi, prosedur operasi, dan trauma pada persalinan sebelumnya harus di dokumentasikan

3)   Pemeriksaan fisik

a)   Umum

Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan pada ibu hamil:

(1)   Rambut dan kulit

·      Terjadi peningkatan pigmentasi pada aerola, putting susu dan linea nigra.

·      Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha.

·      Laju pertumbuhan rambut berkurang.

(2)   Mata : pucat, anemis

(3)   Hidung

(4)   Gigi dan mulut

(5)   Leher

(6)   Buah dada / payudara

·      Peningkatan pigmentasi areola putting susu

·      Bertambahnya ukuran dan noduler

(7)   Jantung dan paru

·      Volume darah meningkat

·      Peningkatan frekuensi nadi

·      Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembulu darah pulmonal.

·      Terjadi hiperventilasi selama kehamilan.

·      Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas.

·      Diafragma meningga.

·      Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.

(8)   Abdomen

·   Menentukan letak janin

·   Menentukan tinggi fundus uteri

(9)   Vagina

·   Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan ( tanda Chandwick)

·   Hipertropi epithelium

(10)  System musculoskeletal

·   Persendian tulang pinggul yang mengendur

·   Gaya berjalan yang canggung

·   Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis rectal

b)  Khusus

(1)   Tinggi fundus uteri

(2)   Posisi dan persentasi janin

(3)   Panggul dan janin lahir

(4)   Denyut jantung janin

3.2.   Diagnosa keperawatan

a.     Penurunan cardiac out put berhubungan dengan perdarahan dalam jumlah yang besar.

b.     Ansietas yang berhubungan dengan perdarahan kurangnya pengetahuan mengenai efek perdarahan dan menejemennya.

c.    Resiko tinggi cedera (janin) b/d Hipoksia jaringan / organ, profil darah abnormal, kerusakan sistem imun.

3.3.   Rencana keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan/Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1	Penurunan kardiak output berhubungan dengan perdarahan dalam jumlah yang besar	Setelah dilakukkanya tindakan keperawatan 2 X 24 jam diharapkan penurunan kardiak output tidak terjadi atau teratasi dengan kriteria hasil : o  Volume darah intravaskuler dan kardiak output dapat diperbaiki sampai nadi, tekanan darah, nilai hemodinamik, serta nilai laboratorium menunjukkan tanda normal	1.    Kaji dan catat TTV, TD serta jumlah perdarahan. 2.    Bantu pemberian pelayanan kesehatan atau mulai sarankan terapi cairan IV atau terapi transfusi darah sesuai kebutuhan.	Pengkajian yang akurat mengenai status hemodinamik merupakan dasar untuk perencanaan, intervensi, evaluasi. Memperbaiki volume vaskuler membutuhkan terapi IV dan intervensi farmakologi. Kehilangan volume darah harus diperbaiki untuk mencegah komplikasi seperti infeksi, gangguan janin dan gangguan vital ibu hamil.
2	Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan efek perdarahan dan manejemennya.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 diharapkan ansietas dapat berkurang dengan kriteria hasil : 1.    Pasangan dapat mengungkapkan harapannya dengan kata-kata tentang manajemen yang sudah direncanakan, sehingga dapat mengurangi kecemasan pasangan.	1.    Terapi bersama pasangan dan menyatakan perasaan. 2.    Menentukan tingkat pemahaman pasangan tentang situasi dan manajemen yang sudah direncanakan. 3.    Berikan pasangan informasi tentang manajemen yang sudah direncanakan.	Kehadiran perawat dan pemahaman secara empati merupakan alat terapi yang potensial untuk mempersiapkan pasangan untuk menanggulangi situasi yang tidak diharapkan. Hal yang diberikan perawat akan memperkuat penjelasan dokter dan untuk memberitahu dokter jika ada penjelasan yang penting. Pendidikan pasien yang diberikan merupakan cara yang efektif mencegah dan menurunkan rasa cemas. Pengetahuan akan mengurangi ketakutan akan ha-hal yang tidak diketahui.
3.	Resiko tinggi cedera (janin) b/d hipoksia jaringan/ organ,profil darah abnormal, kerusakan sistem imun.	Kriteria evaluasi : Menunjukkan profil darah dengan hitung SDP, Hb, dan pemeriksaan koagulasi DBN normal.	1.    Kaji jumlah darah yang hilang. Pantau tanda/gejala syok 2.    Catat suhu, hitung SDP, dan bau serta warna rabas vagina, dapatkan kultur bila dibutuhkan. 3.    Catat masukan/haluaran urin. Catat berat jenis urin. 4.    Berikan heparin, bila diindikasikan 5.    Berikan antibiotik secara parenteral	Hemoragi berlebihan dan menetap dapat mengancam hidup klien atau mengakibatkan infeksi pascapartum, anemia pascapartum, KID, gagal ginjal, atau nekrosis hipofisis yang disebabkan oleh hipoksia jaringan dan malnutrisi. Kehilangan darah berlebihan dengan penurunan Hb meningkatkan risiko klien untuk terkena infeksi. Penurunan perfusi ginjal mengakibatkan penurunan haluaran urin. Heparin dapat digunakan pada KID di kasus kematian janin, atau kematian satu janin pada kehamilan multiple, atau untuk memblok siklus pembekuan dengan melindungi faktor-faktor pembekuan dan menurunkan hemoragi sampai terjadi perbaikan pembedahan Mungkin diindikasikan untuk mencegah atau meminimalkan infeksi.

3.4.  Pelaksanaan

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien.

2.5. Evaluasi

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

BAB IV

PENUTUP

4.1.  Kesimpulan

Perdarahan yang salah satunya disebabkan oleh plasenta previa, dapat menyebabkan kesakitan atau kematian baik pada ibu maupun pada janinnya. Faktor resiko yang juga penting dalam terjadinya plasenta previa adalah kehamilan setelah menjalani seksio sebelumnya ,kejadian plasenta previa meningkat 1% pada kehamilan dengan riwayat seksio. Kematian ibu disebabkan karena perdarahan uterus atau karena DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy). Sedangkan morbiditas/ kesakitan ibu dapat disebabkan karena komplikasi tindakan seksio sesarea seperti infeksi saluran kencing, pneumonia post operatif dan meskipun jarang dapat terjadi embolisasi cairan amnion (Hanafiah, 2004).

Terhadap janin, plasenta previa meningkatkan insiden kelainan kongenital dan pertumbuhan janin terganggu sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat yang kurang dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak menderita plasenta previa. Risiko kematian neonatal juga meningkat pada bayi dengan plasenta previa (Hanafiah, 2004)

4.2.  Saran

1.    Bagi Mahasiswa

Diharapkan makalah ini dapat menambah pengetahuan mahasiswa dalam memberikan pelayanan keperawatan dan dapat menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari.

2.    Bagi petugas-petugas Kesehatan

Diharapkan dengan makalah ini dapat meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang keperawatan sehingga dapat memaksimalkan kita untuk memberikan health education dalam perawatan luka perineum untuk mencegah infeksi.